怕痛不敢動——談慢性疼痛的保護模式
作者：王嘉璟
慢性疼痛患者常會出現一個狀況：檢查沒有明顯的結構受傷問題，物理治療師、醫師也說可以活動了，但身體卻越來越不敢動。例如腰痛後走路變得很小心、不敢彎腰、不敢搬東西，或只要一出現疼痛，就擔心是不是又受傷了。久而久之，活動量下降，動作變得僵硬，身體也越來越缺乏「安全活動」的經驗。
在疼痛科學中，這種現象常被稱為恐懼迴避（fear-avoidance），意思是：因為害怕疼痛、害怕再次受傷，而開始避免活動或動作。
恐懼迴避不是「想太多」，也不代表疼痛是假的。疼痛是大腦真實的解讀，但疼痛不一定都等於組織正在受傷。有時候，疼痛系統是在保護身體，但保護反應變得過度敏感，使得原本安全的動作也被大腦判斷成威脅。
恐懼迴避可能改變走路方式
一篇發表於 PTJ: Physical Therapy & Rehabilitation Journal 的 2025 年研究，分析 500 位慢性下背痛患者，探討恐懼迴避與疼痛災難化（指面對疼痛時，容易放大疼痛的威脅，並產生無助、擔心或最壞結果的想法） 是否和走路品質有關。研究使用 FABQ-PA 問卷評估身體活動相關的恐懼迴避，並透過 4 公尺走路測試與 2 分鐘走路測試，搭配腰椎慣性感測器，分析步行速度、步伐時間、步態變異（每一步所花的時間忽長忽短，代表節奏不穩定）與對稱性等指標。
研究發現，恐懼迴避程度較高的慢性下背痛患者，步行速度較慢。當研究者以 FABQ-PA 大於 14 分作為高恐懼迴避的分組標準時，高恐懼迴避組相較低恐懼迴避組，出現較慢的步行速度、較長的步伐時間，以及較高的步伐時間變異度。換句話說，這些人的走路模式可能更保守、更小心，也更不穩定。
不過差距其實很小——兩組的步行速度平均只差 0.05 公尺／秒。原作者也指出，目前中年下背痛族群的步行速度「最小臨床重要差異」尚無定論，因此這個差距是否對日常生活造成實質影響，仍不確定。恐懼迴避是眾多影響因素之一，而非主因。
在統計模型中，「恐懼迴避」對步行速度的影響程度，與「疼痛」、「失能」相當接近。年齡與體重的影響雖然更大，但並非物理治療能夠改變的因素。疼痛和失能本來就是物理治療主要介入的內容，從本篇研究我們得知，恐懼迴避也應該被納入評估和治療計畫。
最後提醒：這是一篇橫斷式研究，因此不能直接推論「恐懼迴避造成步態變差」這樣的因果關係。比較精確的解讀是——恐懼迴避是慢性下背痛患者功能恢復過程中，值得評估的可調整因素之一。
- 小知識：FABQ-PA >14 是什麼意思？
FABQ-PA（Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire – Physical Activity，身體活動相關恐懼迴避信念量表）評估的是：一個人是否相信身體活動會讓疼痛惡化，或造成再次受傷。
量表共 4 題，每題 0–6 分，總分 0–24 分，分數越高代表對身體活動的恐懼迴避越明顯。上述 2025 年的研究以 >14 分作為「高恐懼迴避」的分界。但要注意，>14 分不是診斷，也不代表病情比較嚴重。它比較算一個篩檢工具，幫助臨床人員判斷：這位患者是否正因為害怕疼痛或害怕受傷，而開始避免活動。
疼痛、保護反應與活動下降的循環
疼痛出現 → 擔心活動會傷害身體 → 避免動作 → 活動量下降 → 肌肉耐受度與動作信心下降 → 身體更敏感 → 更容易感覺疼痛
這個循環會讓疼痛不只是「痛覺」的問題，而逐漸變成動作品質、活動能力與生活功能的問題。
例如有些慢性腰痛患者不是完全不能走，而是走路時會不自覺縮短步伐、降低速度、走路節奏變得不穩定，或用比較僵硬的方式保護腰部。短期的保護反應可以理解，但如果長期維持，可能反而讓身體越來越無法適應正常活動。
物理治療可以幫助患者重建安全活動經驗
面對恐懼迴避，治療不應只是告訴患者「不要怕」或「多動就好」。如果患者真的害怕某些動作，直接要求他做，可能反而增加威脅感。
比較理想的方式，是透過疼痛教育、漸進式活動與動作暴露，讓身體重新累積安全經驗。臨床上可能包含：
- 了解患者最害怕的動作，例如彎腰、走快、搬物、跑步或重量訓練。
- 釐清患者擔心的是疼痛本身、再次受傷、症狀復發，還是影像報告中看到的退化或突出。
- 從低負荷、低角度、短時間的活動開始。
- 觀察活動後症狀是否真的如預期般惡化。
- 逐步增加活動角度、速度、重量或時間。
- 讓患者重新建立「我可以安全活動」的正向經驗。
這類做法接近心理知情的物理治療（psychologically informed physiotherapy）。它不是心理諮商，也不是要物理治療師取代心理師，而是在物理治療中整合疼痛教育、認知行為策略、漸進式活動（graded activity）、自我管理與自我效能訓練。
納入心理知情的物理治療做法的研究證據
一篇 PAIN Reports 2023 年的系統性回顧與統合分析，納入 14 個隨機對照試驗、共 2028 位頸痛患者，評估由物理治療師執行的心理知情介入之成效。結果顯示，這類介入對慢性非創傷性頸痛的疼痛與失能有小到中等的效果，且追蹤至一年以上仍可維持。研究中的介入包含處理不利的疼痛信念、促進自我效能與自我管理、目標設定、放鬆與漸進式活動等策略。
有兩點需要一併說明。
第一，這裡的「有效」是指：在標準物理治療（運動治療、徒手治療、衛教建議）之上再加入心理策略，效果優於單純的標準物理治療，而不是與「完全不治療」相比。
第二，這類介入並非對所有頸痛都有效。慢性、非外傷引起的頸痛效果最為一致；急性揮鞭症候群（例如車禍後的頸部傷害）僅在短期觀察到失能改善；慢性揮鞭症候群則未觀察到明顯效果，這類患者可能需要心理專業的直接協助。此外，該回顧納入的研究中，執行介入的物理治療師都接受過心理師或相關專業人員的訓練。
幫助患者正確解讀疼痛讓治療計畫更完整
慢性疼痛的治療，不只是把疼痛壓下來，也同時幫助患者理解：哪些疼痛需要警覺？哪些不適是恢復活動過程中，可以被監測與管理的反應？
疼痛可以是保護訊號，但保護訊號不一定代表身體正在受傷。當身體長期處於高警戒狀態，動作會變少、變慢、變僵硬；透過適當評估與漸進訓練，身體則可以重新學習安全活動。
因此，物理治療處理慢性疼痛時，除了肌肉力量、關節活動度、動作控制能力之外，也需要評估恐懼迴避、活動信心、疼痛信念與功能表現。真正的目標是幫助患者重新建立對身體的信任，逐步恢復日常活動與運動能力。
參考文獻
- Anna H Bailes, Gina P McKernan, Mark S Redfern, Rakié Cham, Carol M Greco, Jennifer S Brach, Sara R Piva, Nam Vo, Gwendolyn Sowa, Associations Between Fear-Avoidance or Pain Catastrophizing and Gait Quality in Chronic Low Back Pain: A Cross-Sectional Study, Physical Therapy, Volume 105, Issue 8, August 2025, pzaf089,
- Fletcher, J., Sterling, M., Liimatainen, J., Martine, H., Mohamed, H., Farrell, S. F., & Edmunds, D. (2023). Effectiveness of psychological interventions delivered by physiotherapists in the management of neck pain: a systematic review with meta-analysis. PAIN Reports, 8(3), e1076.